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1.当店のご利用 利用は初めて  以前利用したことがある
2.ご利用される日時 年  月   時  分 頃
3.お客様のお名前
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6.女の子の指名
7.ご利用のコース
8.ご利用の時間
9.ご利用の場所(お待ち合わせ場所)
10.プレイリクエスト <プレイ中に呼ばれたい名前は?>

さん くん 先生 院長 呼び捨て
<ガーターの着用は?>
する しない おまかせ
<メガネの着用は?>
する しない おまかせ
<A.どMナースちゃんコースの待ちポーズは?>
四つん這い M字開脚 仰向け
<B.艶女医コースでのこだわりのプレイは?(複数選択可)>
顔面騎乗 つば垂らし チンぐり返し 四つん這い責め 特にナシ
<特に診察してもらいたい箇所は?(複数選択可)>
乳首 背中 首筋 前立腺  アナル 亀頭
蟻の門渡 玉袋   その他
<プレイ中に言ってもらいたい言葉は?>
A.どMナースちゃんコース
オマ○コ気持ちイイです オチ○チンしゃぶらせて下さい
B.艶女医コース
オチ○チン舐めてほしいの?  私のオマ○コも気持ち良くしなさい!
<最後はどのように治療してもらいたいですか?>
素股 フェラ 乳首舐め&手コキ ちんぐり返し手コキ 四つん這い手コキ 自慰
<ご希望のストーリー> 
設定があればご記入下さい


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